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指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者の指定関係様式集　指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者の指定・変更等の様式集です。指定申請や変更届等の各種届け出にご活用ください。指定申請書（居宅サービス事業・介護予防サービス事業・第一号事業）　はこちらをクリックしてください。指定に係る記載事項（付表）（居宅サービス事業・介護予防サービス事業・第一号事業）　はこちらをクリックしてください。指定申請書（居宅介護支援事業）　はこちらをクリックしてください。指定に係る記載事項（付表）（居宅介護支援事業）　はこちらをクリックしてください。従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　はこちらをクリックしてください。参考様式　はこちらをクリックしてください。介護給付費算定に係る体制等に関する届　はこちらをクリックしてください。参考資料【運営規程】　はこちらをクリックしてください。参考資料【重要事項説明書】令和6年4月　はこちらをクリックしてください。参考資料【重要事項説明書】令和6年6月初旬改定予定　はこちらをクリックしてください。参考資料【提供予定表】　はこちらをクリックしてください。各種届け出に必要なその他の様式ついて　はこちらをクリックしてください。 居宅サービス事業・介護予防サービス事業・第一号事業1指定申請書指定申請書（居宅サービス・介護予防サービス用）(XLSX形式, 42.51KB)指定申請書（第1号事業用）(XLSX形式, 28.17KB)2指定に係る記載事項（付表）付表1　訪問介護・第1号訪問（介護予防型）(XLSX形式, 18.85KB)付表1-2　第1号訪問（生活援助型）(XLSX形式, 18.36KB)付表2（介護予防）訪問入浴介護(XLSX形式, 14.05KB)付表3（介護予防）訪問看護(XLSX形式, 19.41KB)付表4（介護予防）訪問リハビリテーション(XLSX形式, 17.81KB)付表5（介護予防）居宅療養管理指導(XLSX形式, 28.72KB)付表6　通所介護・第1号通所（介護予防型・短時間型）(XLSX形式, 42.31KB)付表6別紙　通所介護・第1号通所（介護予防型・短時間型）(XLSX形式, 13.01KB)付表6-2　第1号通所（選択型）(XLSX形式, 18.69KB)付表7（介護予防）通所リハビリテーション(XLSX形式, 16.09KB)付表8-1（介護予防）短期入所生活介護（単独型）(XLSX形式, 21.31KB)付表8-2（介護予防）短期入所生活介護（空床型・特養併設）(XLSX形式, 22.32KB)付表8-3（介護予防）短期入所生活介護（空床型・特養以外の併設）(XLSX形式, 47.28KB)付表9（介護予防）短期入所療養介護(XLSX形式, 41.71KB)付表10（介護予防）特定施設入居者生活介護(XLSX形式, 47.49KB)付表11（介護予防）福祉用具貸与(XLSX形式, 37.06KB)付表12（介護予防）特定福祉用具販売(XLSX形式, 35.84KB)居宅介護支援事業3指定申請書指定申請書（居宅介護支援・地域密着型サービス）(XLSX形式, 29.42KB) CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。 オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト 4指定に係る記載事項（付表）付表10　居宅介護支援(XLSX形式, 36.42KB)付表10（別紙）居宅介護支援(DOCX形式, 19.86KB) CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。 オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表5従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式1　勤務形態一覧表（訪問介護・第1号訪問）(XLSX形式, 107.11KB)参考様式1　勤務形態一覧表（訪問入浴介護）(XLSX形式, 85.51KB)参考様式1　勤務形態一覧表（訪問看護）(XLSX形式, 102.99KB)参考様式1　勤務形態一覧表（通所介護・第1号通所）(XLSX形式, 318.19KB)参考様式1　勤務形態一覧表（通所リハビリテーション）(XLSX形式, 301.70KB)参考様式1　勤務形態一覧表（特定施設）(XLSX形式, 197.29KB)参考様式1　勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）(XLSX形式, 102.92KB)参考様式1　勤務形態一覧表（短期入所）(XLSX形式, 320.63KB)参考様式1　勤務形態一覧表（居宅介護支援）(XLSX形式, 103.05KB)参考様式6参考様式参考様式3　管理者経歴書(XLSX形式, 16.24KB)参考様式4　設備・備品一覧表(DOCX形式, 18.42KB)参考様式5-1　利用者からの苦情を処理するための措置の概要(DOC形式, 30.00KB)参考様式5-2　利用者からの苦情を処理するための措置の概要（居宅介護支援）(DOCX形式, 19.03KB)参考様式6　実務経験証明書(DOCX形式, 16.73KB)参考様式7-1　誓約書（居宅サービス）(XLSX形式, 853.60KB)参考様式7-2　誓約書（居宅介護支援）(XLSX形式, 151.70KB)参考様式7-7　出張所設置に係る誓約書（訪問看護）(DOCX形式, 24.20KB)参考様式9　平面図(XLSX形式, 11.26KB)参考様式12　関係市町村並びに他の保健医療福祉サービスの提供主体との連携内容(DOCX形式, 15.22KB)参考様式13　社会保険及び労働保険の加入状況にかかる確認票(XLSX形式, 17.78KB)介護給付費算定に係る体制等に関する届介護給付費算定に係る体制等に関する届出書とともに、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び届出必要書類を添えて届け出てください。7介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等訪問介護（訪問型サービス（独自）含む）(XLSX形式, 236.27KB)【訪問介護】サービス提供体制確認票（通院等乗降介助）(DOC形式, 41.50KB)訪問入浴介護（介護予防含む）(XLSX形式, 203.83KB)訪問看護（介護予防含む）(XLSX形式, 214.63KB)訪問リハビリテーション（介護予防含む）(XLSX形式, 178.23KB)通所介護（通所型サービス（独自）含む）(XLSX形式, 231.12KB)【通所介護】感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式(XLSX形式, 46.67KB)通所リハビリテーション（介護予防含む）(XLSX形式, 189.39KB)福祉用具貸与（介護予防含む）(XLSX形式, 144.08KB)短期入所生活介護（介護予防含む）(XLSX形式, 240.98KB)居宅療養管理指導（介護予防含む）(XLSX形式, 154.84KB)居宅介護支援事業（介護予防支援含む）(XLSX形式, 158.67KB)【居宅介護支援】管理者確保のための計画書(DOCX形式, 13.71KB)【特定施設】短期利用特定施設入居者生活介護確認表(DOC形式, 16.02KB)参考資料【運営規程】8運営規程訪問介護・第1号訪問（介護予防型・生活援助型）(DOCX形式, 25.23KB)（介護予防）訪問入浴介護(DOCX形式, 25.30KB)（介護予防）訪問看護(DOCX形式, 35.88KB)（介護予防）訪問リハビリテーション(DOC形式, 59.50KB)（介護予防）居宅療養管理指導(DOC形式, 54.50KB)通所介護・第1号通所（介護予防型・短時間型）(DOCX形式, 27.32KB)第1号通所（選択型）(DOCX形式, 27.12KB)（介護予防）短期入所生活介護(DOC形式, 59.00KB)（介護予防）特定施設入居者生活介護(doc, 63.50KB)（介護予防）福祉用具貸与(DOCX形式, 184.50KB)特定（介護予防）福祉用具販売(DOCX形式, 28.34KB)居宅介護支援(DOCX形式, 23.94KB)参考資料【重要事項説明書】　※指定申請時及び変更届出時には提出の必要はありません。　令和6年4月1日施行の内容を改定しております。処遇改善関係加算につきましては、令和6年5月31日までの内容となります。令和6年6月1日施行とする各サービス及び処遇改善関係加算の変更分については、改めてホームページへ掲載します。　※ホームページ掲載予定日：令和6年6月初旬9重要事項説明（最終更新：令和6年4月23日）訪問介護(DOC形式, 248.00KB)第1号訪問（介護予防型）(DOC形式, 217.00KB)第1号訪問（生活援助型）(DOC形式, 196.50KB)訪問入浴介護(DOC形式, 184.50KB)介護予防訪問入浴介護(DOC形式, 195.50KB)通所介護(DOC形式, 268.00KB)第1号通所（介護予防型）(DOC形式, 246.00KB)第1号通所（短時間型）(DOC形式, 240.50KB)第1号通所（選択型）(DOC形式, 178.50KB)福祉用具貸与(DOC形式, 154.50KB)介護予防福祉用具貸与(DOC形式, 149.00KB)特定福祉用具販売(DOC形式, 141.50KB)特定介護予防福祉用具販売(DOC形式, 136.50KB)居宅介護支援(DOC形式, 202.00KB)介護予防支援(DOC形式, 155.00KB)参考資料【重要事項説明書】重要事項説明　※昨年度掲載分と同様（令和6年6月初旬改定予定）訪問看護(DOCX形式, 112.91KB)介護予防訪問看護(DOCX形式, 108.78KB)訪問リハビリテーション(DOC形式, 159.00KB)介護予防訪問リハビリテーション(DOC形式, 151.50KB)居宅療養管理指導(DOC形式, 201.00KB)介護予防居宅療養管理指導(DOC形式, 189.00KB)通所リハビリテーション(DOC形式, 256.00KB)介護予防通所リハビリテーション(DOC形式, 199.50KB)参考資料【提供予定表】10提供予定表生活援助型訪問サービス提供予定表(XLSX形式, 27.66KB)11各種届け出に必要なその他の様式ついて各種届け出に必要なその他の様式については、下記のページをご覧ください。介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について　通所介護事業所及び通所リハビリテーション事業所における算定区分の確認について　老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出について　地域密着型サービス事業者の指定・変更関係様式集 SNSリンクは別ウィンドウで開きます 探している情報が見つからない 情報が見つからないときは このページの作成者・問合せ先 〒541-0055　大阪市中央区船場中央3-1-7-331　船場センタービル7号館3階 福祉局 高齢者施策部 介護保険課　指定・指導グループ 電話: 06-6241-6310 （音声案内が流れますので【3】、次の案内で【2】を選択してください。通話内容確認のため録音しています。） ファックス: 06-6241-6608 メール送信フォーム トップページ産業・ビジネス 介護保険 居宅介護支援・居宅サービス 指定関係様式集（指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者及び指定第1号事業者） ページの先頭へ戻る 手続きやイベントのご案内表示 大阪市総合コールセンター 8時00分から21時00分まで（年中無休） 06-4301-7285 皆さんの声をお寄せください表示 市政へのご意見・ご要望（市民の声） 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